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《重型肝炎:中西医研究》概论(一)

  来源:科学网   作者:聂广 有4275人浏览 日期:2015-07-29放大字体  缩小字体

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    所谓“重型肝炎”,是指病毒性肝炎中一类病情严重、预后不良的临床综合症。随着人们对疾病认识的不断加深,在注重强调我国病毒性肝炎防治特色同时,为方便与国外学术界交流,关于重型肝炎的命名、定义可能还会不断进行修改、完善。但是,无论将来如何修改,本书讨论的问题正是以此类病例诊断的命名、分类等及其历史演变过程为开始。 

第一节  重型肝炎由来 

    一、中国特色的“舶来品”

    对我国来说,“重型肝炎”的概念是舶来品。

    1.欧美的发现

    1908年,Mc Donald最早提出黄色肝萎缩可由病毒而致[1];1944年,Lucke首先提出致死性流行性肝炎(fatal epidemic hepatitis),是重症肝炎的最早提法。2 年后,他与Mallory进一步将其分为暴发型(fulminant form)和亚急性型(subacute form),同时发现与二者相对应的肝组织学变化,即大块肝坏死(massive hepatic necrosis)和亚大块肝坏死(submasive hepatic necrosis)。两人最先提出的暴发性肝炎(fulminant hepatitis)是指“一种快速的、类似暴风雨的临床过程”(a sharp and stormy clinical course),因为在l943年~l945年的一场传染性肝炎流行过程中,约半数患者(94/l78,53%)死于发病10天内[2]

    2.日本引进后的变迁

    在日本,他们将暴发性肝炎译名为“剧症肝炎”,不象我国特指重型肝炎中的一种类型——急性重型肝炎(暴发性肝炎),剧症肝炎病因不仅包括病毒,还包括药物等其他病因,尽管其中病毒所致者仍占90%[3,4]。1971年日本消化器病学会将剧症肝炎定义为肝炎起病8周内发生意识障碍(即肝性脑病)者。10年后犬山会议又增加了2 条标准:一是将肝性脑病定为Ⅱ度以上,二是要求凝血酶原活动度(PTA)在40%以下,并进一步分为急性型(起病10日内)及亚急性型(起病10日~8周)。由于该标准未包括无肝性脑病的重症患者、发病8~24周的缓发性肝衰竭(1ate onsethepatic failure,LOHF)及慢加急(acute-on- chronic,AOC)患者,武藤泰敏等[5]提出并实施了一种“重症肝炎”诊断方案:①与剧症肝炎相平行,另设重症肝炎(前者肝性脑病为Ⅱ度以上,而后者为0~Ⅰ度),并将其分为急性肝炎(重症型)和亚急性肝炎(包括非脑病型和肝萎缩型),二者分界为2周;②增加了发病8~24周的LOHF,与剧症肝炎并列;第三,将剧症肝炎分为2型:A型定义不变,B型则在慢性肝炎基础上发生,相当于AOC。此种分型法可包括几乎所有肝衰竭类型,不足之处一是“重症肝炎”与总名称亦相混淆,二是其亚急性型时间跨度太长(8~24周)。加来信雄[6]的意见与之一致,唯一不同之处是他未用“重症肝炎”作总名称。

    3.我国的命名与分类

    (1)首次引进  1978年,我国“第一次全国病毒性肝炎会议”(杭州)首先引进“重症肝炎”的概念[7],并将其分为急性重型(暴发型肝炎)、亚急性重型和慢性重型3型。其中急性重型和亚急性重型间界限为3周。对急性重型肝炎的肝性脑病程度及其他两型的PTA程度亦未作规定。因此,当时的病毒性肝炎诊断分为:①急性肝炎,包括急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎;②慢性肝炎,包括慢性迁延型肝炎、慢性活动性肝炎;③重型肝炎,急性重型肝炎、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎。④瘀胆型肝炎。

    在第一次全国病毒性肝炎学术会议前,我国病毒性肝炎的临床归纳为两期六型[1]。两期即急性期与慢性期;急性期分为急性黄疸型、急性无黄疸型、重型(当时又称恶性型)三个型;慢性期分为慢性迁延型(相当于国外的慢性持续型)、慢性活动型(相当于国外的慢性活动型)和慢性长期黄疸型三个型。

    (2)内涵的演变  自从有了重型肝炎诊断之后,相应的研究多了起来。1984年(南宁)病毒性肝炎会议则考虑到要与国际接轨[8],因为国际上无“慢性重型肝炎”的诊断,就将慢性重型肝炎从重型肝炎中剔出,并归至慢活肝(慢性活动性肝炎),称为慢活肝重型(慢性活动性肝炎重型),并规定这些病人有明确的慢性肝炎及肝硬化史,使得相当一部分的慢性重型肝炎被归到亚急性重型肝炎中。

    随后,国内的许多学者都认为这样的修改不当,于是又在1990年上海全国病毒性肝炎会议恢复了慢性重型肝炎的诊断[9]。经过多次的修订,目前对于病毒性肝炎的临床诊断分类(2000年西安全国病毒性肝炎会议)[10]为:①急性肝炎,包括急性无黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎;②慢性肝炎,分为轻、中、重度;③重型肝炎,分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎;④瘀胆型肝炎;⑤肝炎肝硬化。

    (3)第二次接轨  2005年5月,在北京召开的第十二届全国病毒性肝炎会议上,又有人提出为方便与国际通用的诊断接轨,对于重型肝炎的诊断再次提出修改的意见,拟使用肝衰竭的诊断来代替重型肝炎并广泛征求意见,但与会的许多代表提出了自己的不同意见,暂时无法达成共识,所以目前我国临床上仍使用2000年制定的诊断标准及定义[11]

    尽管如此,关于重型肝炎诊断与国际接轨的呼声仍然很高,以至于中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会组织国内有关专家,于2006年制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》[12]。这个指南不仅在各国学者对肝衰竭的定义、分类、诊断和治疗等问题不断进行探索,但迄今尚无一致意见的前提下,而且美国肝病学会“对急性肝衰竭处理的建议”刚刚于2005年问世[13],我们则一步领先,为适应临床工作需要,以循证医学为原则,借鉴了国内外最新研究成果,借与国际接轨的名义走在了世界前列(应该是第一部指南)。当然,不可否认的是,这部指南在规范我国肝衰竭的诊断和治疗活动上,确实起到了非常重要的作用,其意义重大。

    4.我国病理诊断的演变

    在1983年第二次的全国病毒性肝炎会议中首次提出重型肝炎的病理组织学诊断标准[14],重型肝炎有三种病理类型:

    (1)急性重型肝炎  ①急性水肿型重型肝炎,以严重的弥漫性肝细胞肿胀为主,胞浆淡染,小叶结构紊乱,小叶中有多数大小不等的坏死灶,毛细胆管淤胆明显;②急性坏死型重型肝炎,有广泛的肝坏死,该处肝细胞消失、遗留网织支架,肝窦充血、炎症细胞浸润,残留的网状结构中可见小胆管淤胆。

    (2)亚急性重型肝炎:可见新旧不一的大片坏死和桥型坏死,网织支架塌陷,有明显汇管区集中,残留的肝细胞增生成团,呈假小叶结构。

    (3)慢性重型肝炎:虽然在重型肝炎组织学上也列出了慢性重型肝炎的诊断,但是实际上还是归于慢性活动性肝炎(慢活肝),包括重型活动性肝炎,或具有高度活动性的肝硬化。

    1990年慢性重型肝炎不再从属于慢活肝,而成为与急性、亚急性重型肝炎并立的组织学诊断。但是对于急性重型肝炎的组织学诊断没有作出修改。随后国内外报道不同时相的肝穿刺活检观察到肝细胞呈现肿大(再生性肿大),并呈极性排列是肝脏坏死后早期再生的标志,其具体形态描述与急性水肿型的病理改变相一致,因此我国急性重型肝炎的水肿型亚型实为肝脏大块、亚大块坏死后出现的早期修复反应。1995年北京全国病毒性肝炎会议开始取消了急性重型肝炎中急性水肿型的这种分类[15],即只有急性重型肝炎,即肝细胞急性大块坏死。

    重型肝炎的组织学诊断标准同临床诊断标准一样也是经过多次的修改,在2000年(西安)全国病毒性肝炎防治会议确定了现行的诊断标准[10]



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